中新網(wǎng)9月30日電 據國家金融監督管理總局網(wǎng)站消息，國家金融監督管理總局近日發(fā)布關(guān)于推動(dòng)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見(jiàn)。具體如下：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加強監管防范風(fēng)險推動(dòng)保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》精神，進(jìn)一步強監管防風(fēng)險，以健康保險高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)健康中國戰略，現提出以下意見(jiàn)。
一、總體要求
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì )精神，落實(shí)中央經(jīng)濟工作會(huì )議、中央金融工作會(huì )議部署，牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，深化健康保險領(lǐng)域改革，提升服務(wù)保障水平。
到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團體健康保險和個(gè)人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿(mǎn)足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場(chǎng)格局基本形成。健康保險監管制度體系更加健全，監管效能充分體現。
二、深化健康保險改革
(一)積極發(fā)展商業(yè)醫療保險。構建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品體系，積極將醫療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。鼓勵長(cháng)期醫療保險根據風(fēng)險類(lèi)別定價(jià)，提升保險費率與承保風(fēng)險匹配度。健全長(cháng)期醫療保險費率調整機制，提供公平可及、持續穩定的長(cháng)期醫療保險服務(wù)。支持開(kāi)展個(gè)人賬戶(hù)式長(cháng)期醫療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。規范發(fā)展短期醫療保險。按照商業(yè)保險的基本原則和客觀(guān)規律，平穩有序開(kāi)展城市商業(yè)醫療保險。創(chuàng )新?lián)p失補償和風(fēng)險分擔機制，鼓勵開(kāi)發(fā)惠及帶病群體、罕見(jiàn)病群體的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品。
(二)加快發(fā)展商業(yè)長(cháng)期護理保險和失能收入損失保險。積極對接居家護理、社區護理和機構護理需求，提供現金給付與護理服務(wù)相結合的保險服務(wù)。全面開(kāi)展人壽保險責任與護理支付責任轉換業(yè)務(wù)，支持被保險人在失能時(shí)將人壽保險給付金轉換為護理費用支出。支持商業(yè)長(cháng)期護理保險為被保險人退休后提供滿(mǎn)期保障。擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。
(三)穩步發(fā)展疾病保險。結合疾病譜變化和醫療技術(shù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂疾病保險的疾病定義。定期開(kāi)展疾病發(fā)生率檢視，適時(shí)更新人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表。支持監管評級良好的保險公司開(kāi)展分紅型長(cháng)期健康保險業(yè)務(wù)。
(四)推動(dòng)健康保險與健康管理融合發(fā)展。構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務(wù)保障體系。支持通過(guò)提供醫療、康復、護理等服務(wù)的形式履行對被保險人的健康保障責任，推動(dòng)全社會(huì )健康風(fēng)險減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。升級完善與養老配套的健康管理服務(wù)體系。
(五)促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。加強保險公司健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò )建設，推進(jìn)大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。促進(jìn)健康保險與醫療、醫藥深度融合，助力衛生健康事業(yè)和生物醫藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展。支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)合作機制，探索按照市場(chǎng)化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng )新藥械多元化支付方式。
(六)規范各類(lèi)經(jīng)辦承辦服務(wù)。支持保險公司做好大病保險服務(wù)保障，提升各類(lèi)經(jīng)辦業(yè)務(wù)運行效率。持續為長(cháng)期護理保險制度提供精細化、規范化管理服務(wù)。規范委托管理合同，充分發(fā)揮保險公司專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提供健康保障方案設計和咨詢(xún)建議、健康管理、醫療服務(wù)調查、費用審核和支付等綜合服務(wù)。強化委托管理業(yè)務(wù)方案設計和資金支付的合規性、公平性管理。
三、增強可持續發(fā)展能力
(七)加強專(zhuān)業(yè)能力建設。強化保險公司主體責任和總精算師管理責任，建立可檢視、可計量的健康保險精算回溯機制，完善精算參數動(dòng)態(tài)調整規則。完善再保險機制運用。加強健康保險專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設，加大跨學(xué)科復合型人才培養力度。
(八)提升數智化應用水平。加快推進(jìn)健康保險數智化轉型，增強數智化經(jīng)營(yíng)服務(wù)能力。加強數據積累，規范應用人工智能、大數據等科技手段，改善經(jīng)營(yíng)管理，優(yōu)化承保理賠流程，提升產(chǎn)品開(kāi)發(fā)科學(xué)性、費率厘定精準性和服務(wù)保障滿(mǎn)意度。完善健康保險信息管理系統，強化數據安全管理，提升突發(fā)事件應對能力。
(九)增強健康保險公司核心競爭力。探索符合健康保險特點(diǎn)的發(fā)展戰略和經(jīng)營(yíng)模式，深耕健康管理，促進(jìn)醫養康養相結合。支持監管評級良好的健康保險公司，試點(diǎn)提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限，試點(diǎn)健康保險與人壽保險組合銷(xiāo)售，更好滿(mǎn)足消費者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報送備案。
四、加強健康保險監管
(十)強化監管引領(lǐng)。健全健康保險專(zhuān)項統計和監管評價(jià)制度，細化健康保險獨立核算財務(wù)規則。強化健康保險產(chǎn)品監管，督促保險公司依法合規設計產(chǎn)品，公平合理確定費率。優(yōu)化健康保險產(chǎn)品結構和成本結構，推進(jìn)降本增效。因地制宜推進(jìn)健康保險改革試點(diǎn)，及時(shí)開(kāi)展試點(diǎn)經(jīng)驗的總結、復制和推廣。
(十一)規范市場(chǎng)秩序。加強監管上下聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)政策制度有效實(shí)施。引導保險公司優(yōu)化健康保險經(jīng)營(yíng)績(jì)效管理，完善考核評價(jià)體系。督促保險公司強化投訴源頭治理，加大投訴處理力度。深化保險公司總分機構聯(lián)動(dòng)，切實(shí)提高健康保險銷(xiāo)售、承保和理賠服務(wù)水平。
(十二)查處違法違規行為。加強非現場(chǎng)監測和現場(chǎng)檢查，嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務(wù)業(yè)務(wù)數據不真實(shí)、銷(xiāo)售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個(gè)人信息權益等行為，有力有序有效規范市場(chǎng)秩序，防范化解風(fēng)險。
五、優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境
(十三)建立健全行業(yè)規范體系。充分發(fā)揮保險行業(yè)組織作用，制定健康保險示范條款，明確保障范圍和免責事項，積極推進(jìn)條款標準化、通俗化、簡(jiǎn)單化。逐步建立保險行業(yè)適用的失能等級評定、護理服務(wù)評價(jià)、醫療服務(wù)評價(jià)等指標體系，研究建立服務(wù)機構信用評價(jià)制度。加強評價(jià)結果應用，優(yōu)化保險公司對服務(wù)機構的篩選和協(xié)同。加強健康保險標準化建設，完善保險行業(yè)健康管理服務(wù)標準。
(十四)促進(jìn)多方協(xié)同合作。監管部門(mén)、保險行業(yè)組織和信息共享平臺推進(jìn)跨行業(yè)、跨部門(mén)信息互通和聯(lián)動(dòng)賦能。強化央地協(xié)同，與地方政府部門(mén)共同研究支持區域性、特色化產(chǎn)品發(fā)展。用足用好現有政策，大力推進(jìn)團體健康保險發(fā)展，支持保險公司為事業(yè)單位開(kāi)發(fā)符合規定的健康保險產(chǎn)品。推動(dòng)商業(yè)醫療保險快賠直賠取得突破性進(jìn)展。
(十五)加強健康保險知識普及。保險行業(yè)組織、保險公司通過(guò)多種形式開(kāi)展健康保險宣傳教育活動(dòng)，提高人民群眾對健康保險的認知度和接受度，提升人民群眾自我健康管理能力。保險行業(yè)組織加強與健康產(chǎn)業(yè)、醫療醫藥、學(xué)術(shù)研究等組織的交流合作，深入開(kāi)展基礎性、前瞻性研究。
